| No | Nama Layanan | Tarif | Jenis Pemeriksaan |
|---|---|---|---|
| 3331 | AFO Single (Rawat Jalan Anak) | Rp300.000 | Keperawatan |
| 3332 | AFO Single (Rawat Inap Dewasa) | Rp873.000 | Keperawatan |
| 3333 | AFO Double (Rawat Jalan Anak) | Rp550.000 | Keperawatan |
| 3334 | AFO Double (Rawat Inap Dewasa) | Rp1.437.000 | Keperawatan |
| 3335 | AFO Double (Rawat Inap Anak) | Rp933.600 | Keperawatan |
| 3336 | SOMI (Rawat Jalan Anak) | Rp493.000 | Keperawatan |
| 3337 | SOMI (Rawat Inap Dewasa) | Rp777.000 | Keperawatan |
| 3338 | SOMI (Rawat Inap Anak) | Rp740.000 | Keperawatan |
| 3339 | CTO (Rawat Jalan Anak) | Rp493.000 | Keperawatan |
| 3340 | CTO (Rawat Inap Dewasa) | Rp777.000 | Keperawatan |
